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A. Konservative Therapiemaßnahmen
bei Pankreaserkrankungen
Die Behandlung von Bauchspeicheldrüsenerkrankungen
setzt zunächst eine exakte Diagnostik voraus. Nur wenn man weiß, um
welche Krankheit es sich handelt und ein Tumor des Pankreas sicher ausgeschlossen
ist, bzw. operativ nicht behandelt werden kann, kommen rein konservative
Maßnahmen in Frage. Natürlich haben sie nach erfolgten Operationen einen
hohen Stellenwert.
Die Ernährung der Pankreaskranken spielt eine
große Rolle. Wichtig ist, dass man am Tag mehrere Mahlzeiten (mindestens
6) zu sich nimmt. Dabei ist es gleichgültig, welche Krankheit vorliegt,
abgesehen von akuten Krankheitsschüben oder unmittelbar postoperativ,
hier gelten besondere Grundsätze. Wichtig ist außerdem, dass dem Körper
ausreichend Kalorien angeboten werden. Die häufig beobachtete Gewichtsabnahme
ist nicht selten durch den Mangel an aufgenommener Nahrung zu erklären.
Die Schwierigkeit liegt sehr häufig bei dem Fettverzehr. Fette sind
die Hauptkalorienlieferanten. Pankreaskranke vertragen manche Nahrungsfette
schlecht. Hier muss versucht werden, ein leicht verdauliches Fett zu
finden. Beim Steigern der Fettmenge sollte man sehr behutsam vorgehen,
mit kleinen Portionen beginnen und diese allmählich steigern. Als zusätzlicher
Kalorieträger kann man mittelkettige Triglyeride (MCT-Fette) in Form
von Margarine oder Speiseöl zu sich nehmen. Diese Stoffe haben den Vorteil,
dass sie nicht erst durch Verdauungsenzyme aufgespaltet werden müssen.
Grundsätzlich sollten Pankreaskranke eine Ernährungsberatung bekommen.
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Exokriner
Funktionsverlust der Bauchspeicheldrüse:
Durch wiederholte Krankheitsschübe oder als Operationsfolge
kann funktionsfähiges Pankreasgewebe so dezimiert sein, das die Enzymmenge,
die für die Verdauung der Nahrung notwendig ist , nicht ausreicht. So
verbleiben unverdaute Bestandteile des Essens im Darm. Das führt zu Blähungen
und Durchfällen, die wiederum die Resorption ( Aufnahme aus dem Darm )
behindern. Durch den Ersatz des eigenen Bauchspeichels durch ein von Tieren
gewonnenes, gereinigtes und bearbeitetes Enzympräparat kann man diesen
Mangel beheben. Bei dieser Ersatzbehandlung sind einige Punkte zu beachten:
Das Präparat muss während des Essens eingenommen werden, damit es sich
mit der Nahrung mischen kann. Bei noch vollständig erhaltenem Magen muss
oft die Magensäuremenge durch einen Säurehemmer vermindert werden. Die
Magensäure wird normalerweise durch das Bikarbonat, das im Pankreas gebildet
wird, neutralisiert. Fällt diese Neutralisation weg, bleibt der Speisebrei
im Darm sauer. Unter diesen Bedingungen können aber die Enzyme der Bauchspeicheldrüse,
auch die in Kapselform eingenommenen, nicht so gut wirken. Es sind nicht
alle angebotenen Präparate gleichwertig. Die angegeben Menge der Enzyme
wird teilweise erst zu spät oder zu früh freigesetzt, sodass sie am gewünschten
Darmabschnitt nicht verfügbar ist. Bei fortbestehenden Durchfällen sollte
deshalb der Wechsel des Medikamentes probiert werden. Die Dosis des Präparates
sollte nicht zu niedrig gewählt werden, bei guter Resorption der Nahrung
kann man dann später versuchen mit weniger auszukommen. Durch die unsichere
Resorption von Fetten ist sehr oft auch die Aufnahme fettlöslicher Vitamine
gestört, die, wie der Name schon sagt, zur Resorption Fette benötigen.
Man kann die Spiegel dieser Vitamine (A,D,E,K ) im Blut bestimmen. Sind
diese von den untersuchten Vitaminen nicht im Normbereich, dann sollten
sie als Spritze in den Muskel injiziert werden. Die Einnahme in Tablettenform
ist nur bei sicherer Resorption sinnvoll. Damit verhütet man Mangelzustände,
aus denen später neue Krankheitsbilder entstehen können. Hier sind ganz
besonders Knochenschäden wie Osteoporose und Osteomalazie zu nennen, aber
auch Seh- und Hautveränderungen können auftreten. |
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Endokriner
Funktionsverlust der Bauchspeicheldrüse
Durch Operation oder entzündlichen Funktionsverlust
kann die Zahl der insulinbildenden Zellen so vermindert werden, dass ein
Diabetes mellitus auftritt. In manchen Fällen entsteht dieser auch als
frühes Zeichen eines Bauchspeicheldrüsenkrebses. Bei dem durch Verminderung
der Insulinbildung verursachten Diabetes liegt ein echter Insulinmangel
vor, so dass eine Tablettenbehandlung nur ganz kurzzeitig, meistens gar
nicht wirksam ist. Empfehlenswert ist es für den Diabetiker grundsätzlich,
mehrere kleine Mahlzeiten zu sich zu nehmen. Bei der Insulinbehandlung
Pankreasoperierter ist das Fehlen der insulinbildenden Zellkomplexe deshalb
so bedeutungsvoll, weil mit diesem Verlust auch das Gewebe fehlt, dass
das Gegenhormon des Insulins das Glukagon bildet. Wenn diese Patienten
Insulin spritzen und dann nicht zum Essen kommen, ist die Gefahr der Unterzuckerung
größer, weil die Schutzmechanismen des Körpers, bei niedrigem Blutzucker
Glukagon auszuschütten und damit den Blutzucker anzuheben nicht funktionieren
können, weil es kein Glukagon mehr gibt. Deshalb werden Patienten nach
Bauchspeicheldrüsenentfernung eher mit einem etwas höherem Blutzucker
eingestellt, zumal bei Nachuntersuchungen praktisch keine Diabetesspätfolgen
beobachtet werden. |
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Nachuntersuchungen
und Patientenselbsthilfe
Nach einer Pankreasoperation oder bei einer chronischen
Pankreatitis sollten alle betroffenen Patienten in regelmäßiger Kontrolle
bleiben, um eventuelle Veränderungen im Gesundheitszustand früh zu erfassen.
Hierzu gehört die Überwachung des Diabetes und die Stoffwechselsituation
- also die Frage, ob es Mangelzustände die durch eine ungenügende Aufnahme
von Nährstoffen und Vitaminen auftreten können, gibt. Krankheitsbezogen
sollten für jeden Patienten Intervalle und Umfang der notwendigen Nachuntersuchungen
festgelegt werden. Gerade bei den persönlichen Problemen hilft die Selbsthilfeorganisation
von Patienten nach Pankreasoperationen der AdP (Arbeitskreis der Pankreatektomierten).
Hier sind Patienten selbstständig aktiv im Umgang mit Ihren postoperativen
Problemen, über in ganz Deutschland verteilte Kontaktstellen können auch
heimatnahe Verbindungen mit ebenfalls Betroffenen aufgenommen und Erfahrungen
ausgetauscht werden. |
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B. Chirurgische Therapieoptionen bei Pankreaserkrankungen
Operationen am Pankreas werden aus den verschiedensten Gründen ausgeführt. Für die Wahl der Methode sind die Krankheit des Patienten und die hierdurch verursachte Symptomatik ausschlaggebend. Der Operateur wird in der Regel vor dem Eingriff mit dem Kranken sprechen und seinen Plan erläutern. Gelegentlich ergibt sich aber während der Operation ein etwas anderes Bild als im Vorgespräch diskutiert, so dass dann etwas anders vorgegangen werden muss. So ist das maßgeschneiderte Vorgehen, für jeden Patienten individuell die richtige Lösung zu finden, möglich. |
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1. Drainageoperationen
Bei diesen Verfahren werden Abflussstörungen, die bei der Erkrankung aufgetreten sind, beseitigt. Am häufigsten werden Pseudozysten, die sich im Verlauf einer Pankreatitis bilden können, auf diese Weise operiert. Die Pseudozyste wird eröffnet und mit einer ausgeschaltete Dünndarmschlinge verbunden, so dass das gestaute Sekret abfließen kann.
Ist im Verlauf einer chronischen Pankreatitis der gesamte Pankreasgang erweitert, so wird gelegentlich die gesamte Bauchspeicheldrüse aufgeschnitten und die so geöffnete Drüse auf eine ausgeschaltete Dünndarmschlinge aufgenäht. Dies führt zu einer oft nur vorübergehenden Besserung des Abflusses des Pankreassekretes und damit zu einer Schmerzverringerung.
Wird der Zwölffingerdarm durch einen Pankreaskopftumor verschlossen, wird die aufgenommene Nahrung nicht mehr weitertransportiert. Kann dem Patienten der Tumor nicht mehr ganz entfernt werden, so bietet es sich an, ihm das Leben zu erleichtern und ihm wenigstens normales Essen zu ermöglichen. Bei dieser Operation wird der Magen mit einer oberen Dünndarmschlinge verbunden, sodass die Nahrungspassage wieder möglich wird, indem sie an dem verschlossenen Duodenum vorbeigeleitet wird. Dieses Verfahren heißt: Gastroenterostomie. |
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Drainage-Operation.
Sekrete können in den Dünndarm abfliessen. |
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Wird durch einen Pankreaskopftumor
der Abfluss des Gallensekretes verhindert, entsteht eine Gelbsucht ein
sog. Ikterus. Verdauungsstörungen und ein massiver Juckreiz treten dann
oft auf. Durch die neue Verbindung des Gallenganges an eine Dünndarmschlinge
kann dieses Problem gelöst werden. Dieses Verfahren wird biliodigestive
Anastomose genannt. |
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2.
Resezierende Operationen
Durch Tumoren oder Entzündungen der Bauchspeicheldrüse
werden unterschiedliche Operationen notwendig. Hierbei ist sowohl das
operative Vorgehen als auch die sinnvolle postoperative Nachsorge nicht
einheitlich sondern immer individuell auf den Patienten zugeschnitten.
In jedem Fall wird ein Teil der Bauchspeicheldrüse entfernt.
Grundsätzlich wird angestrebt, organsparend
zu operieren, um möglichst viel funktionsfähiges Gewebe zu erhalten.
Dabei muss bei Tumoren immer ein ausreichender Sicherheitsabstand im
gesunden Gewebe eingehalten werden. Ob dieser ausreicht, wird durch
den Pathologen, der das kranke Gewebe zur Untersuchung erhält, überprüft.
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2.1
Pankreaslinksresektion
Dieses Verfahren wird bei Tumoren oder Entzündungen im Pankreasschwanz
oder Teilen des Pankreaskörpers angewendet. Bei dieser Operation wird
ein mehr oder weniger großer Teil des Pankreas entfernt. In der Regel
wird der Pankreasgang an der Trennlinie verschlossen. In manchen Fällen
wird eine Drainage des Ganges an eine ausgeschaltete Dünndarmschlinge
vorgenommen. Es wird versucht, bei dieser Operation die Milz zu erhalten.
Dies ist aber, weil die Blutgefässversorgung von Pankreasschwanz und
Milz oft gemeinsame Verbindungen haben, nicht immer möglich. Außerdem
wird in der Regel die Gallenblase entfernt, um späteren Komplikationen
vorzubeugen.
Die Folgen nach der Operation sind abhängig von den
entfernten Anteilen des Pankreas, in vielen Fällen treten keine Funktionsstörung
durch Mangel an Verdauungsenzymen oder ein Diabetes mellitus auf. Musste
die Milz entfernt werden, entstehen Veränderungen in der Infektabwehr
und durch Erhöhung der Blutplättchenanzahl (Thrombozyten) kann es zu
einer gesteigerten Thromboseneigung kommen.
Ist im Vorfeld schon klar, dass die Milz mit entfernt werden muss und ist genügend Zeit bis zum geplanten Eingriff (d.h. mindestens 1 Woche), sollte zumindest eine Impfung gegen Pneumokokken ("Pneumovax 0,5 ml"; Preis ca. 34.- €) durchgeführt werden. In allen anderen Fällen sollte diese Pneumokokken-Impfung 14 Tage nach dem Eingriff erfolgen. Heute empfiehlt man neben dieser Impfung noch folgende weitere Impfungen, und zwar gegen Meningokokken ("Meningitec 0,5 ml"; Preis ca. 45.- €) und gegen Haemophilus influenzae ("Act-HiB 0,5 ml"; Preis ca. 45.- €). Der letzt-genannte Impfstoff ist aktuell in Deutschland nicht erhältlich und muss über die Auslandsapotheke über die Schweiz oder Österreich besorgt werden. Diese 3 Impfungen werden nach den Impfrichtlinien des Robert-Koch-Institutes empfohlen und werden von den Krankenkassen übernommen. Alle drei Impfungen können gleichzeitig an einem Tag an unterschiedlichen Körperstellen subkutan (unter die Haut) gespritzt werden. Eine Auffrisch-Impfung wird zur Zeit nach 3 Jahren empfohlen.
NEU 02/2009:
Es gibt neuerdings eine in Deutschland zugelassene HIB-Impfung: ACT HIB PZN-Nr. 1446616 für 34,70 €. |
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2.2 Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion
Ein Verfahren, das ganz vorwiegend der Behandlung der chronischen Pankreatitis dient. Der Vorteil dieser Methode ist es, das weniger Gewebe verloren geht und damit organschonender vorgegangen wird. Daraus resultieren auch geringere Spätfolgen bei gleich guten oder besseren Resultaten gegenüber der älteren Operationen.
Bei dieser Operation wird der Pankreaskopf aus dem Duodenum heraus-geschält. Dies ist technisch sehr anspruchsvoll. Der Gallengang muss geschont werden, damit der Abfluss der Gallenflüssigkeit in den Zwölffingerdarm nicht gestört wird. Das verbleibende Pankreas wird dann an eine ausgeschaltete Dünndarmschlinge angenäht. Dieser Operationsteil ist besonders diffizil, weil diese Verbindung zwischen dem Pankreas, seinem Gang und dem aufgenähten Dünndarm erheblichen Belastungen durch das aggressive Bauchspeichel-drüsensekret ausgesetzt ist. Die Gallenblase wird entfernt, um späteren Komplikationen des Gallenabflusses vorzubeugen. Der Magen und das Duodenum bleiben komplett erhalten. Der noch gebildete Bauchspeichel wird in den oberen Teil des Dünndarms zu der Nahrung und dem Gallesekret zugeleitet, damit die Verdauung normal funktionieren kann. Gelegentlich ist es notwendig, wenn sich der Gallengang nicht aus dem entzündeten Gewebe des Pankreaskopfes herauslösen lässt, auch den Gallengang an eine Dünndarm-schlinge anzunähen (so genannte biliodigestive Anastomose).
Die Folgen nach der Operation hängen von dem Ausmaß der verloren- gegangenen Bauchspeicheldrüsenfunktion ab. Durch das Verschwinden der Schmerzsymptomatik kann der Patient in der Regel wieder normal essen. Unter diesen postoperativen Bedingungen kann eine exakte Beurteilung der verbliebenen Stoffwechselfunktion erfolgen und daraus die notwendige Behandlung abgeleitet werden. (Enzymersatz, Diabetestherapie, Vitamingaben). |
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Bilder von der duodenumerhaltenden
Pankreatektomie: :Ausschälung des Pankreaskopfgewebes und Übernähung mit
einer Dünndarmschlinge |
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2.3 Pankreaskopfresektion nach Kausch / Whipple:
Diese Operation wurde bereits zu Beginn des vergangenen Jahrhunderts ausgeführt. Aber erst durch die Verbesserung der Narkosebedingungen hat sie in der Mitte des vergangenen Jahrhunderts ihren Durchbruch als Standardbehandlung des Pankreaskopftumors gewinnen können. Diese Methode wird heute noch angewendet, allerdings gibt es eine große Zahl von Variationen. Beim klassischen "Whipple" werden 2/3 des Magens, das Duodenum, die Gallenblase und der Pankreaskopf entfernt. Hierdurch gelingt es, an die bei einer Tumorentfernung wichtigen Lymphabflusswege, die Lymphknoten, zu kommen. Diese müssen zur Sicherheit mitentfernt werden, um dann vom Pathologen untersucht werden zu können. In ihnen finden sich die ersten kleinen Metastasen des Pankreaskrebses. Die Schwierigkeit dieser Operation ist die Verbindung des verbleibenden Pankreas mit einer ausgeschalteten Dünndarmschlinge, weil an der Anastomose zwischen Darm, Pankreasgang und Pankreasgewebe das aggressive Bauchspeicheldrüsen-sekret die Nahtstelle angreift. Da das Duodenum entfernt wird, muss auch der Gallengang in eine ausgeschaltete Dünndarmschlinge eingenäht werden. |
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Whipple-Operation |
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Eine heute häufige Variation der
Whipple-Operation ist es, den Magen zu bewahren, man spricht von einer
pyloruserhaltenden Pankreaskopfresektion nach Traverso (Der Pylorus ist
der Magenpförtner.) |
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Magen erhaltende Whipple-Operation. |
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Die Folgen dieser Operation können
verschiedene Ursachen haben. Das Ausmaß der Pankreaskopfresektion bestimmt
die Funktionsverluste der Bauchspeicheldrüse mit den nachfolgenden Störungen
(Enzymmangel, Diabetes mellitus und Vitaminresorptionsmangel). Ferner
kann die Magenteilentfernung zu verschiedenen Komplikationen führen (Dumping-Syndrom,
fehlendes Magenreservoir, Vitamin B 12 Mangel, bakterielle Fehlbesiedelung
des Dünndarms etc.) Die Einengungen der Gallenwegsanastomose mit nachfolgender
Behinderung des Gallenabflusses oder die genannte bakterielle Fehlbesiedelung
des Dünndarms können zu aufsteigenden Gallenwegsentzündungen führen. Bei
der Variation des Magenerhaltes kann an der neu angelegten Verbindung
zwischen Magen und Darm eine Einengung der Anastomose zu einer Magenentleerungsstörung
führen. |
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2.4 Pankreaskopferhaltende
Duodenumresektion
Dieses relativ neue Verfahren erlaubt es, bei
Tumoren der Papille, also des Ausführungsganges des Gallen- und Pankreassekretes,
durch die alleinige Entfernung des Duodenums den Pankreaskopf zu schonen.
Auf diese Weise werden zwar komplizierte Nahttechniken notwendig, weil
der Bauchspeicheldrüsengang, der Gallengang und der Magen an den Dünndarm
neu angeschlossen werden müssen, aber es gelingt, sehr organschonend
zu operieren. Früher musste bei diesen Patienten die Whipple'sche Operation
angewendet werden.
Folgen dieser Operation können nur durch Störungen
an den Anastomosen entstehen. Da diese Technik aber noch relativ jung
ist, liegen hier noch keine großen Langzeituntersuchungen vor.
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2.5 Totale Pankreatektomie
Bei dieser Operation wird die gesamte Bauchspeicheldrüse entfernt. Begleitend werden die Milz, 2/3 des Magens, das Duodenum und die Gallenblase reseziert. Technisch ist dieses Verfahren durch den Wegfall der Anastomose mit dem Pankreas eher einfacher als der klassische Whipple auszuführen. Auch hier muss der verkleinerte Magen mit dem Dünndarm verbunden werden. Die nachfolgenden Probleme für den Patienten sind aber erheblich. Deshalb wird diese Operation nur als letztes Mittel angewandt, wenn keine Möglichkeit besteht, noch Pankreasgewebe zu erhalten. In jedem Fall muss eine neue Verbindung zwischen dem Gallengang und einer ausgeschalteten Dünndarmschlinge angelegt werden. Auch bei dieser Operation gibt es mittlerweile eine Vielzahl von Varianten, so wird versucht, den Magen oder die Milz oder beides zu bewahren. |
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Totale Pankreatektomie. |
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Die Hauptprobleme dieser Operation ist die Stoffwechselführung dieser Patienten. Der Diabetes ist schwierig zu behandeln: Es fehlt neben dem Insulin dessen Gegenspieler, das Glukagon komplett. Das bedeutet, dass eine sehr große Gefahr für Hypoglykämien (Unterzuckerung) besteht. Durch die Magenoperation können die beim Whipple genannten Komplikationen ebenso eintreten, sie sind aber gravierender, weil der Diabetes eine regelmäßige Nahrungszufuhr verlangt, damit das gespritzte Insulin nicht zu Unterzuckerung führt. Resorptionsstörungen, und Vitaminmangel durch unsichere Resorption der Nahrung kommen hinzu. Die Milzentfernung bedeutet eine Minderung der Infektabwehr und häufig eine Vermehrung der Thrombozyten (Blutplättchen) und damit eine zusätzlich erhöhte Thrombosegefahr, ist diese doch bei Tumorpatienten sowieso erhöht. |
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2.6 Pankreassegmentresektion
Findet sich ein kleiner Tumor im Pankreaskorpus,
kann man ihn gelegentlich organsparend entfernen. Das bedeutet, der
Pankreaskopf mit dem Duodenum und der Pankreasschwanz mit der Milz können
erhalten bleiben. Die Schwierigkeit dieser Operation ist wieder die
Verbindung zwischen den verbleibenden Pankreasteilen und dem Darm. Entweder
der Pankreaskopf wird an seinem Ende verschlossen, der Bauchspeichel
läuft dann normal in das Duodenum ab, oder es wird hier eine Dünndarmschlinge
auf den Pankreasgang und das Pankreasgewebe aufgenäht. Diese Schlinge
muss dann auch das Sekret aus dem verbliebenen Pankreasschwanz ableiten.
Die Folgen dieser Operation sind selten durch den Mangel an Pankreasenzym
oder Insulin hervorgerufen. Eher können hier durch die schwierigen operativen
Maßnahmen Probleme auftreten. Deshalb sollte dieses Verfahren nur in
speziellen Zentren ausgeführt werden.
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